医保政策汇总

文章来源: 作者: 发布时间:2021年06月04日 点击数:740 字号:

一、医疗保险制度体系

 

 

 

 

单位参保

 

 

 

 

职工医保

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医疗保险

 

 

个人参保

 

一档:

 

 

 

 

二档:

 

居民医保

 

一档:

 

 

 

二档:

 

 

 

 

 

二、职工和居民基本医保住院报销标准

医疗机构等级

职工医保

居民医保

起付线

(元)

在职

退休

起付线

(元)

一档

二档

三级医疗机构

800

85

95

800

40

50

二级医疗机构

440

87

95

300

65

72

一级医疗机构

200

90

95

100

80

85

二级社区

卫生服务机构

400

87

95

300

65

72

一级社区

卫生服务机构

160

90

95

100

80

85

备注

1.未成年人住院,在同档居民医保统筹报销比例基                   础上浮5%;

2.职工基本医保支付限额4.7万元;

3.居民基本医保支付限额一档8万元,二档12万元。

 

 

三、职工大额和居民大病保险报销标准

险种

职工医保

居民医保

备 注

起付

标准

统筹基金支付超过4.7万元

自付费用超过

14460/人· 年

14460/人· 年为202011月起执行

最高

报销

限额

50万元/年政策范围内报销比例100

20万元/

符合我市大病保险报销的自付费用,首次或累计超过起付标准以上的部分,报销比例为60

表中的“自付费用”指参保人员住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生属于居民医保基金报销范围的医疗费用,由居民医保基金按规定初次报销后,再由参保人员支付的费用。

 

四、大学生报销政策

医疗机构等级

起付线

(元)

一档

二档

学年度

报销封顶线

校内医院和

校外一级医院

100

80

85

一档8万元

二档12万元

校外二级医院

300

70

75

校外三级医院

800

60

65

 

五、居民医保普通门诊就医报销政策

(一)可以报销门诊费用的医疗机构

居民医保参保人在重庆二级及以下医疗机构门诊就医发生的费用按规定纳入普通门诊统筹。包括社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室和社会办医疗机构。未成年人可在三级儿童医院或妇幼保健医院门诊就医,按照在二级医疗机构的起付线标准和支付限额进行报销。

(二)具体报销政策

起付线:二级医疗机构起付标准为200元;一级及以下医疗机构不设起付标准。

支付比例:一级医疗机构按60%、二级医疗机构按40%的比例实行限额报销。

支付限额:在一个自然年度内,参保居民普通门诊就医发生的医疗费用,门诊统筹基金支付费用(不包括个人负担部分)累计计算。2021年度,一档限额报销300元,二档限额报销500元。原门诊定额报销制度同时取消,参保人未使用完的门诊定额报销资金继续使用至全部使用完毕。

 

六、职工医保特殊疾病政策

(一)特殊疾病种类

1.恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛(其中慢性髓性白血病、胃肠间质瘤可选择单病种限额结算标准6万元/年;非小细胞肺癌可选择单病种限额结算标准4万元/年);2.肾功能衰竭病人的透析;3.肾脏、肝脏、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;4.糖尿病;5.系统性红斑狼疮;6.高血压病;7.冠心病;8.风湿性心脏病;9.脑血管意外后遗症;10.支气管哮喘;11.慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿;12.慢性肺源性心脏病;13.肝硬化(失代偿期);14.慢性再生障碍性贫血;15.精神分裂症、心理障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍;16.结核病;17.血友病;18.重度前列腺增生(统筹基金最高支付限额1000/年);19.类风湿性关节炎;20.帕金森病;21.骨髓增殖性疾病;22肌萎缩侧索硬化症;23.丙型肝炎(有效期一般为6个月); 24.慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染(一年限额结算标准为6000/年);25.阿尔茨海默病(限额结算标准为6000/年)。

注:个人身份参加职工医保一档只享受4种特病:1.恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗;2.肾功能衰竭病人的透析治疗;3.肾移植后抗排异治疗;4.血友病。

(二)特殊疾病报销比例(限额支付病种除外)

特病病种

门槛费

(起付线)

医保统筹

基金支付

大额医疗费互助基金支付

备注

报销

比例

支付

限额

报销

比例

支付

限额

恶性肿瘤放疗、化疗、

镇痛治疗

一级医院:200/

二级医院:440/

三级医院:880/

全年只计算一次

90%

4.7万元/

 

100%

50

万元

特病支付限额与住院合并计算

肾衰竭病人的

透析治疗

器官移植后的抗排异药物治疗费用

其他特病

80%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

七、居民医保重大疾病门诊和慢性疾病门诊

(一)重大疾病门诊

1.血友病;2.再生障碍性贫血;3.恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛(其中慢性髓性白血病、胃肠间质瘤可选择单病种限额结算标准6万元/年;非小细胞肺癌可选择单病种限额结算标准4万元/年);4.肾功能衰竭的门诊透析治疗;5.肾脏、肝脏、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;6.严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾);7.艾滋病机会性感染;8.唇腭裂;9.儿童先天性心脏病;10.儿童白血病;11.地中海贫血(中、重度);12.苯丙酮尿症13.阿尔茨海默病。

符合报销政策的重大疾病门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线,其起付线一年计算1次(一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算),封顶线与住院合并计算。

(二)慢性疾病门诊

1.冠心病;2.精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍;3.肝硬化(失代偿期);4.系统性红斑狼疮;5.脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症);6.结核病;7.风湿性心瓣膜病;8.类风湿性关节炎;9.慢性肺源性心脏病;10.慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿;11.甲亢;12.慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染。

符合报销政策的慢性疾病门诊医药费不设报销起付线,实行按比例、限额的办法。每次报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%,一档、二档年报销限额均为1000元,同时患两种或两种以上特殊疾病的,每增加一种,年报销限额增加200元。

(三)居民两病

高血压病:一级高血压中低危、继发性高血压每年可报销药费500元(检查费用不报销)。一级高血压高危、二级和三级高血压每年可报销1000元(药品费用和检查费用均可以报销),报销比例为60%

糖尿病:每年可以报销1000元,同时患有高血压和糖尿病的,可以报销1500元。

高血压或糖尿病及其他一种慢性病每年可报销1500元,每增加一个慢性病病种,报销限额增加200元。

八、特殊疾病、慢性病、居民“两病”鉴定程序

(一)到医保管理科填写《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表》(居民医保)、《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表》(职工医保),并提供以下资料:

1.本人的身份证原件及复印件,或社会保障卡原件及复印件;

2.本人近期21寸免冠照片;

3.二级及以上定点医院住院病历资料、相关检查资料、相关疾病诊断证明书;

4.因特殊原因本人不能亲自申报需要委托他人办理时,还应提供被委托人的身份证原件、复印件;

(二)持鉴定申请表及相关资料到门诊部相应疾病诊疗区挂号后找指定专家鉴定,根据病情,若被鉴定人需作检查,则缴费后完善相关检查。

(三)鉴定合格者,由专家填写相关表格,收集鉴定申请表及相关检查资料一并交医务部窗口,由医务部窗口审核后盖重庆市开州区人民医院特殊疾病鉴定专用章。

(四)医保管理科将患者信息完整录入,经区医保局审批通过后,打印《重庆市医疗保险特殊疾病门诊医疗证》并加盖鲜章,居民医保由乡镇社保所发放到患者手中或到我院领取;职工医保到居住地社保所领取。

(五)慢性疾病每月1-10日集中鉴定,重大疾病随到随办(法定节假日除外)。

九、国谈药门诊保障

(一)起付线

无特病资质的患者门诊使用国谈门诊保障用药时,我院的起付标准为440元;有特病资质的患者门诊使用国谈门诊保障用药时,特病门诊和国谈门诊保障用药定点医院的起付标准合并计算,一年按最高定点医院等级收取一次。

(二)报销比例

职工医保门诊使用国谈门诊保障用药时统筹基金报销比例为80%;年度累计报销费用超过统筹基金报销限额后,按现行大额医保政策报销;

居民医保门诊使用国谈门诊保障用药报销参照门诊特殊疾病中重大疾病的报销比例执行;年度累计自付费用超过大病保险起付标准后,按现行大病保险政策报销;

参保人需住院使用国家谈判药品时,按现行住院报销政策执行。

(三)用药资质申请流程

患者在有国谈药认定资质的医生处填写《谈判药品使用申请表》,选择1-2名中级职称以上的医师作为其该药品的处方责任医师,然后到医院医保管理科办理用药资格上传。仅限指定的1-2名责任医师开具的处方可报销,其余医师开具的相关国谈药品处方医保不予报销。

目前医保局公布的国谈门诊保障药品共102种,且限定了适用病种和限定支付范围,具体可向专科医师咨询。

十、社保卡查询方式

(一)拨打社保服务热线电话“12333”;

(二)重庆有线电视“333”频道;

(三)登录重庆市人力资源和社会保障局网站,网址为:http://rlsbj.cq.gov.cn/

(四)微信关注“重庆社保”公众号:cqshebao023

(五)各社保经办机构。

十一、社保卡丢失后的紧急处理方式

可拨打12333社保服务热线电话,第一时间进行密码修改及挂失等,以保证个人账户资金安全。

十二、个人账户关联办理

(一)双方均参加我市职工医疗保险,且为正常参保状态;

(二)账户关联应在提供方(账户资金被使用的一方)所属的区级医疗保险经办机构办理;

(三)参加居民医保的参保人无法与参加职工医保的参保人办理关联。居民医保参保人要使用职工医保参保人个人账户资金,需在就诊医疗机构办理扩大支付审批,且每使用一次需重新办理一次。

十三、医保监督举报方式

举报电话:88979964  52661234

区医保局驻医院服务站:内科楼负一楼8#电梯旁

 

                医保管理科

                  202158日修订

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